醫(yī)改就是受氣的小媳婦，反正大家心里都不爽，也不用出什么落地的注意，一邊噴一邊看看熱鬧也就好了。兩會期間，尤其如此，簡直誰完全否定醫(yī)改，誰就是大英雄。

誠實地說，醫(yī)改不是考試，只要做對選擇題就行了，它是一個復(fù)雜的社會工程；醫(yī)改也不是應(yīng)試教育，打不了雙百分就要揍屁股，有問題的地方需要解決問題?？陀^看待醫(yī)改，是有效解決目前醫(yī)改的前提。

我們不期望僅僅5年的醫(yī)改效果，可以達(dá)到英國、美國發(fā)達(dá)國家?guī)资甑乃?，如果有人說“醫(yī)改史無前例的失敗”，那只能說，這是在嘩眾取寵。當(dāng)然，在這里我們并不是想為什么來唱贊歌，也不想陷入左右之爭。完全的否定和肯定，都不是事實的真相。如果我們心平靜氣地回看，醫(yī)療體系的變革還有彎道超車的機(jī)會。

新醫(yī)改，究竟想解決什么問題？

2009年，中國政府把“看病難，看病貴”定義為中國當(dāng)前醫(yī)療體系的主要矛盾，盡管這仍是一個非常有爭議的提法。爭議在于：“究竟多難算難，多貴算貴？掛個號5塊錢還貴？”

如果把這個通俗提法翻譯成較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年愂?，“看病難”實指由于中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可及性差的問題，尤其是在中國廣大的鄉(xiāng)村和基層；而“看病貴”則指醫(yī)療保障水平低，給低收入人群尤其是廣大農(nóng)民帶來的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

新醫(yī)改前，2008年正是中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點的第二年，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保僅有79個城市試點，參保人3000萬人［1］。運行較為成熟的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人約為2億（19995.6萬）人，新農(nóng)合的參保人數(shù)8.15億人，參保率為91.5%，按照年末總?cè)丝跒?3.28億人計算，當(dāng)時全社會的參保率僅為78.69%［2］。當(dāng)時新農(nóng)合籌資比例較低，為人均91.5元。

當(dāng)時，社會對醫(yī)療支出的投入較低，個人負(fù)擔(dān)還是較重，全社會醫(yī)療支出為14535.4億元，占GDP的比例為4.59%。個人衛(wèi)生支出比例40.4%，政府衛(wèi)生支出占24.7%，社會支出占34.9%［3］。同時，一大批基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在軟硬件上都處于極低的水平。

五大醫(yī)改目標(biāo)的進(jìn)展究竟怎么樣？

圍繞這個核心問題，新醫(yī)改提出了五大改革任務(wù)：完善全民醫(yī)保制度，建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。這五項改革的進(jìn)展究竟怎么樣？

首先，我們可以看到全民醫(yī)保制度的框架已經(jīng)基本形成。改革前，中國只有事業(yè)單位職工享受公費醫(yī)療待遇。1994年，中國在鎮(zhèn)江、九江兩地率先試點了“醫(yī)保統(tǒng)籌基金＋個人賬戶”為基本模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這項制度于1998年在中國全面推開。

2003年，中國開始試點新農(nóng)合制度，并于2008年左右在中國全面推開。2007年，中國選擇了79個城市作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2011年這一制度在全國范圍內(nèi)推開。在這三大基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，中國嘗試建立多層次的保障制度，分別是大病醫(yī)療保障制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。

2012年?2014年7月，中國有31省、自治區(qū)和直轄市都開展了大病保險工作，其中16個省份已經(jīng)全面推開。同時，根據(jù)不同身份的保障制度逐漸統(tǒng)一。中國大范圍取消了公費醫(yī)療，中國31個省、自治區(qū)和直轄市中，至少有24個地區(qū)已全部取消公費醫(yī)療。

其次，基本藥物制度不斷調(diào)整。2009年，中國出臺了第一版《基本藥物目錄》，這個理念來自于世界衛(wèi)生組織WHO。1977年，世界衛(wèi)生組織WHO制定了208種基本藥物，用來抵御全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，這一清單包括340種藥物。WHO選擇基本藥物采用循證方法，質(zhì)量、安全、療效和成本效益是選擇藥物的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，這些目錄并不涉及招標(biāo)采購。

不過，中國基本藥物目錄與WHO的目錄有很大不同。2012年中國最后一版《基本藥物目錄》涵蓋317種化學(xué)藥品，203種中成藥以及中藥飲片，中藥飲片不包含在內(nèi)。

除了制定目錄外，中國還制定了一系列基本藥物制度。核心內(nèi)容包括：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%使用基本藥物，藥品招標(biāo)采購實施雙信封制度，銷售零加成。雙信封的采購制度由于實際過程中只注重低價，忽略了技術(shù)含量，導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)基本藥物的積極性受挫，加上每個品種只能選擇1家配送企業(yè)、減少了配送渠道，基本藥物制度到了后期，基層缺少藥品的現(xiàn)象反而多了起來。

后期，中國基本藥物制度不斷調(diào)整，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用范圍擴(kuò)大。2014年9月5日，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫(yī)療機(jī)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2016年初，北京衛(wèi)生計生委主任方來英表示，將社區(qū)醫(yī)院的藥品目錄和三甲醫(yī)院藥品目錄整合統(tǒng)一，進(jìn)入同一個采購系統(tǒng)，方便市民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診。

第三，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施得到改善。政府一方面解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)危機(jī)，一方面改善基本建設(shè)和硬件設(shè)施?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施上確實有了很大提升，就醫(yī)環(huán)境提升了檔次，有的還購買了不錯的醫(yī)療設(shè)備。

第四，中國居民享受到了免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2015年，公共衛(wèi)生補(bǔ)助已達(dá)到40元/人，有的地方已經(jīng)達(dá)到45元、50元/人，深圳2016年公共衛(wèi)生補(bǔ)助達(dá)70元/人。根據(jù)2015年公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，公共服務(wù)的內(nèi)容非常寬泛，包含12類公共服務(wù)內(nèi)容：建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿?。?/span>、重性精神疾病患者管理、結(jié)核病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管［4］。

第五，公立醫(yī)院改革由點到面、由淺入深。?2012?2015年，公立醫(yī)院改革的普遍做法是，取消了15%的藥品加成收入，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道，改為服務(wù)收費政府補(bǔ)助兩個渠道，醫(yī)保兜底。截至2015年，縣級公立醫(yī)院改革已經(jīng)全部推開，100個城市開展了公立醫(yī)院改革［5］。

完全肯定和否定，都是不是事實的真相

回顧這一輪醫(yī)改脈絡(luò)，醫(yī)療體系改革其實只是撕開了一個口子。

這個口子是指全民醫(yī)保制度的建立——資金不斷投入社會保障領(lǐng)域，個人自掏腰包比例不斷降低。2014年，中國居民參保率為97%。當(dāng)年，中國人口為13.68億人，7.36億人參加了新農(nóng)合醫(yī)療保險，3.1億人參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，2.8億人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。新農(nóng)合籌資水平不斷提高，到2014年新農(nóng)合人均籌資已達(dá)410元［6］。

同時，社會對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷加大。剛才我們已經(jīng)提到，2008年的時候，醫(yī)療支出占GDP的比例為4.89%。2009年新醫(yī)改第一年，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出首次超過5%。截至2014年，中國醫(yī)療支出占GDP的比例已到5.55%，和2012年香港5.6％的水平持平，接近2014年臺灣6.2%的水平。在這個過程中，個人負(fù)擔(dān)比例下降。2008年個人醫(yī)療衛(wèi)生支出比例為40.4%。2014年，中國3.5萬億人民幣支出中，個人衛(wèi)生支出占32.0%，個人負(fù)擔(dān)下降了8個百分點。

然而，沿著這個方向走，我們會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療改革遇到的挑戰(zhàn)越來越大。

公立醫(yī)院的紅利期已經(jīng)結(jié)束

首先，依靠過去粗放型的資金投入已不能壓制更多深層次的問題。

很多朋友拿著1997年的政府投入數(shù)據(jù)來吵架，說政府對公立醫(yī)院的直接投入不足，認(rèn)為這是最大的問題。大家跟著瞎嚷嚷一氣，自己還很生氣。公立醫(yī)院發(fā)展的真正動力真的是財政投入嗎？

改革初期，中國政府不斷投入大量資金、物力和人力，改革的數(shù)字看上去也很漂亮。但在醫(yī)療支出增速高于經(jīng)濟(jì)增長速度、醫(yī)保資金吃緊、經(jīng)濟(jì)增長放緩、財政收入增速放緩的大背景下，不能繼續(xù)靠粗放型的投入來解決問題了。

一方面醫(yī)保籌資渠道收窄，另一方面中國整體經(jīng)濟(jì)增長速度和財政收入速度放緩，醫(yī)療支出不可能比過去更多。

從醫(yī)?；I資的潛力看，最近十年，中國醫(yī)保持續(xù)擴(kuò)容，目前醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到97%，初步建成了全民醫(yī)保制度。這意味著后期可吸納的新參保人員將和人口增長保持同步，擴(kuò)面步伐會明顯減緩。那么在這種情況下，籌資額度會不會延續(xù)原來的高增長呢？這需要看我國財政可支配收入的增長情況。

從財政支出的潛力看，整體經(jīng)濟(jì)增長形勢放緩，2010?2014年，我國GDP的增速明顯放緩，2015年我國GDP為676708億元，比2014年增長6.9%。

其次，我國以稅收為主的財政一般公共預(yù)算收入增速在逐年減少。統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2011年我國財政收入（統(tǒng)計口徑為一般公共財政收入，即來自稅收、可用于納入財政預(yù)算的收入）增長速度為25%，2014年財政收入增長速度僅為8.6%。2015年3?11月，單純來自稅收的一般公共財政收入中，8月份財政收入增長僅為3.5%，10月財政收入增長5.9%，7月份財政收入增長9.1%，為當(dāng)年最高水平。

所以總體上，中國公立醫(yī)院的粗暴增長紅利期已經(jīng)結(jié)束。危則思變，這是公立醫(yī)院改革不得不往前走的客觀條件。

現(xiàn)有的體系如何應(yīng)對老齡化壓力

其次，我國人口紅利的時代已經(jīng)結(jié)束，老年人的數(shù)量將會在未來幾十年內(nèi)井噴。

據(jù)中國政府網(wǎng)統(tǒng)計，2015年中國16歲以上、60歲以下的勞動年齡人口為91096萬人，比2014年減少了487萬人。如果像國家衛(wèi)計委預(yù)測的那樣，到2030年左右中國人口將達(dá)到14.5億的峰值，到2050年仍有13.8億左右，人口眾多的基本國情長期不會根本改變。這意味著，我國相對穩(wěn)定的人口結(jié)構(gòu)中，老年人口會越來越多。加上新調(diào)整的兩孩政策，我國醫(yī)療體系會面臨雙頭夾擊的困境。老人、兒童，是所有群體中醫(yī)療需求最大的群體。

老齡化加劇，社會疾病譜變化，醫(yī)療需求也隨之變化，這些大環(huán)境對醫(yī)療體系的挑戰(zhàn)可能是致命的。醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型是個漫長的過程，需要十幾年的時間，所以對中國來說，有前瞻性地調(diào)整醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)應(yīng)該從現(xiàn)在就開始。

以大型公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療體系無法良好地應(yīng)對老齡化社會，如果醫(yī)療體系不做轉(zhuǎn)型，大型公立醫(yī)院會面臨越來越嚴(yán)重的擁擠和不良醫(yī)患關(guān)系，民眾就醫(yī)的滿意度也會進(jìn)一步下降。

醫(yī)改不是失敗了，而是碰到了更難解決的問題

第一是醫(yī)保資金風(fēng)險加大。中國醫(yī)療服務(wù)體系最大的支付方是醫(yī)?；穑S著醫(yī)療需求不斷釋放，醫(yī)療支出水漲船高，醫(yī)?；鹈媾R幾個嚴(yán)重的挑戰(zhàn)：三大保險制度分屬不同部門管理，不利于統(tǒng)一管理資金。由于信息化設(shè)施落后，專業(yè)管理者缺少、管理部門協(xié)調(diào)等原因，醫(yī)保對醫(yī)院過度醫(yī)療和騙保等行為做不到“該打就打、該罰就罰”。

第二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和動力嚴(yán)重不足。基層醫(yī)生的臨床能力并無巨大飛躍，特別是農(nóng)村，城鄉(xiāng)差異嚴(yán)重，現(xiàn)有的醫(yī)生不能擔(dān)當(dāng)起守門人的角色，又缺乏新培養(yǎng)的全科醫(yī)生?；鶎俞t(yī)療機(jī)實施收支兩條線的財務(wù)激勵制度，收入全部上交財政，核定收入、核定支出、以收定支，這種大鍋飯的分配制度雖然保證了貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營，卻不能體現(xiàn)多勞多得的分配原則，嚴(yán)重阻礙了服務(wù)能力較好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展。為了得到更多人頭補(bǔ)助，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)懶人、要財政的現(xiàn)象一直存在?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量沒有被有效地監(jiān)管，大輸液和濫用抗生素的現(xiàn)象在基層普遍存在。

第三是公立醫(yī)院的激勵模式、人事制度依然沒有根本改變。一是財政激勵模式不當(dāng)，公立醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位，醫(yī)院收支不平衡時，由財政彌補(bǔ)虧損款項。所以，財政補(bǔ)助是公立醫(yī)院收入構(gòu)成的重要來源之一，財政一般按編制和人頭、床位等因素補(bǔ)助，因此公立醫(yī)院更愿意通過擴(kuò)大床位和人頭爭取資源。二是醫(yī)保支付制度不當(dāng)。醫(yī)保是以按項目付費為主，醫(yī)院多做一個項目，就能多一份收入，公立醫(yī)院更趨向于過度醫(yī)療獲得收入。目前公立醫(yī)院收入構(gòu)成中，55%來源于醫(yī)保支付。三是薪酬激勵不當(dāng)。醫(yī)生的勞務(wù)價值過低，往往體現(xiàn)在藥品和耗材當(dāng)中，醫(yī)生更容易去開貴藥、用昂貴的耗材、開過量檢查。四是編制背后掛鉤的利益，仍然沒有去掉。

第四是藥品劣幣驅(qū)良幣。使用質(zhì)量高、價格低的仿制藥是中國節(jié)約醫(yī)療開支最重要的方式。但是，由于歷史原因中國仿制藥審批大量灌水，藥品質(zhì)量層次不齊，不達(dá)到原研藥的效果，大規(guī)模推進(jìn)仿制藥一致性評價尚未開始。各地增補(bǔ)的基本藥物目錄涵蓋了大量中成藥。

越到深處、越觸及體制的弊端，改革也就越難。

我國醫(yī)療改革本質(zhì)要解決的問題是什么？

表面上，醫(yī)療體系改革是在解決“看病難、看病貴”的問題，但真正的目標(biāo)是建立效率高、質(zhì)量好、多元化、資金可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。這個目標(biāo)是完全符合中國實際情況的，雖然進(jìn)展非常艱難，涉及的利益鏈也越來越復(fù)雜，但大方向是正確的。

這就意味著，必須改革醫(yī)療供給體系。首先是讓醫(yī)療資源配置更加有效。我們注意到了改革一股最清新的力量——醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。如果說2012 年我們還在懷疑醫(yī)生走出體制的影響，那么到現(xiàn)在，自由執(zhí)業(yè)對體制的倒逼效果已經(jīng)開始顯現(xiàn)了。不同于體制內(nèi)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生只能拼命地創(chuàng)新、拼命地往前走，探索更好的服務(wù)模式。直到2016 年，中國醫(yī)生集團(tuán)的團(tuán)隊服務(wù)模式、以患者為中心的服務(wù)理念已經(jīng)影響了各地衛(wèi)生部門決策者，他們的探索也推動了多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)等人事制度改革。

在這個大背景下，公立醫(yī)院醫(yī)生也看到了職業(yè)發(fā)展的另一種路徑和榜樣，看到了編制外醫(yī)療服務(wù)的市場價值，并逐漸認(rèn)同取消編制這一大方向，這對下一步人事制度改革來說是一種非常良好的外圍支持。在個別城市比如深圳，公立醫(yī)院內(nèi)大規(guī)模取消編制已經(jīng)開始，新建的醫(yī)院全部取消編制，并取消了醫(yī)院的行政級別。

其次，增加更多優(yōu)秀的后備軍，仰賴于培養(yǎng)更多合格醫(yī)生。中國醫(yī)療行業(yè)既有精英化的培訓(xùn)模式，也有短平快草根式的培訓(xùn)模式。特別是農(nóng)村，出于實用主義立場推開的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式也長期存在，但他們的服務(wù)能力和水平在應(yīng)對多樣化的醫(yī)療需求時，顯得尤為吃力。從這個背景來講，正在進(jìn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即將推行的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，都是非常正確的應(yīng)對策略。

文末，我們稍微總結(jié)一下。醫(yī)療體系還有彎道超車的機(jī)會，除了改變公立醫(yī)院管理體制和運行機(jī)制外，更大的機(jī)會在于讓醫(yī)生“活”起來，在基礎(chǔ)醫(yī)療“活”起來，在應(yīng)對老齡化危機(jī)來臨前，更好地讓市場調(diào)配資源。

對中國醫(yī)改傷害最大的是浮躁的功利主義。無論是哪個模式，它們都代表了某種做法的成功，如果缺少量化的分析報告、反復(fù)論證和跟蹤調(diào)查，匆匆忙忙推崇一個模式，只能讓改革多走彎路。另外，無休止的口水仗、嘩眾取寵的傳播、看熱鬧不怕事兒大的輿論，也是中國醫(yī)改的傷害，特別是對哪些默默做事的人。

部門利益之爭，也導(dǎo)致很多優(yōu)秀的改革方案無法推行。還有很多人推崇少數(shù)人的改革，推崇自上而下精英和領(lǐng)袖式的改革，但從改革發(fā)展看，自下而上的改革才是最接地氣、效率最高的改革。醫(yī)患雙贏的改革，才是醫(yī)療體系改革的最終目標(biāo)。